Essa é uma pergunta aparentemente fácil de se responder, muito embora existam diversas respostas para a mesma. A variedade em relação ao número, tamanho e localização dos miomas uterinos faz com que tenhamos uma imensa dificuldade em responder a essa pergunta. Parece que o mais importante é individualizar cada aspecto relacionado aos miomas e sobretudo analisar a paciente portadora de miomas como um todo e não somente pela presença de miomas.
No último mês de setembro a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva liberou seu mais recente guideline (recomendação) sobre a relação dos miomas e infertilidade. Como se sabe os miomas são os tumores benignos mais comuns do trato genital feminino e estão associados à dor, dismenorreia (cólica menstrual), ao sangramento menstrual excessivo e irregular e sim, à infertilidade. Então a resposta à pergunta é sim, miomas podem interferir na fertilidade. A grande questão é: que tipo de miomas interferem na fertilidade? Seguem os principais pontos descritos nessa última análise da Sociedade Americana:
1- a posição do mioma no útero parece ser o fator mais importante para interferir na fertilidade. Miomas submucosos (localizados na parte mais interna do útero) seriam os maiores responsáveis pela infertilidade, pelo fato de estarem localizados no endométrio ou em íntimo contato com o mesmo. O endométrio e a região onde ocorre a implantação embrionária e onde o embrião se desenvolve. O mioma nesta região funcionaria como um corpo estranho impedindo ou dificultando em muito a implantação embrionária. Então a recomendação é retirar cirurgicamente esses miomas nas pacientes com dificuldades para engravidar.
2- miomas intramurais (localizamos na camada intermediária do útero) sem contato algum com o endométrio não parecem afetar a fertilidade, assim como os subserosos (localizamos na camada externa do útero), portanto não à evidência científica que justifique sua remoção cirúrgica.
3- o tamanho dos miomas parece não ter tanta importância quanto sua localização, assim um mioma pequeno de 0,5 cm por exemplo, localizado no endométrio parece ser mais maléfico para a fertilidade que um mioma maior de 5,0 cm localizado na camada externa.
4- o número de miomas, também, parece não ter a mesma influência que sua localização. Assim, 3 a 4 miomas intramurais não afetariam tanto a fertilidade quanto um só mioma submucoso, muito embora existam estudos relacionando infertilidade com o número e tamanho de miomas intramurais, mesmo que esses não tenham contato com o endométrio, mas a recomendação cirúrgica ainda seria maior para o mioma submucoso.
Em resumo, o tratamento dos miomas será único para cada situação e a maioria dos miomas parece não interferir na fertilidade e não mereceria um tratamento cirúrgico. A avaliação deve ser feita em todos os seus detalhes, com o uso de bons exames em mãos experientes. Os exames principais para uma correta avaliação são: a ultrassonografia pélvica transvaginal e a histeroscopia (endoscopia uterina), ficando a ressonância pélvica e os demais exames em nível secundário. A retirada cirúrgica deverá, se indicada, ser realizada de maneira menos invasiva possível, por histeroscopia. Em casos mais complicados, de miomas maiores que às vezes afetam todas as camadas uterinas, a cirurgia convencional aberta ou a laparoscópica seriam as outras opções cirúrgicas.
A percepção que se mantém após esse último guideline é a de que miomas submucosos parecem interferir sim na fertilidade, mas a individualização leva ao melhor tratamento. Individualizar e especificar o tratamento parece ser sempre a melhor opção para os problemas relacionados à fertilidade.
Fonte: Guideline of ASRM – American Society for Medicine Reproductive, Setembro de 2017.
Texto escrito por Daniel Diógenes, Médico Especialista em Medicina Reprodutiva, Diretor Técnico da Clínica Fertibaby Ceará.
