A importância da técnica de transferência embrionária para maximizar resultados de fertilização in vitro

Transferência de embriões (TE) é sem dúvida o processo mais crítico nos eventos sequenciais que englobam um ciclo de fertilização in vitro. Diversas variáveis desempenham um papel no sucesso de uma transferência, como por exemplo, o tipo de catéter utilizado (macio ou rígido), a técnica atraumática e o uso de orientação de aparelho de ultra-som.

Ao longo dos últimos 20 anos, tem havido uma convergência de tecnologias em reprodução assistida que tem permitido um progresso drástico nas taxas de implantação. A primeira delas foi a melhoria no cultivo embrionário, particularmente com meios de cultivo sequenciais e quimicamente definidos, que permitem a produção rotineira de embriões viáveis que se desenvolvem in vitro até o estágio de blastocisto. A segunda tecnologia foi o advento de técnicas bem-sucedidas de vitrificação (congelamento) de embriões, o que facilitou o armazenamento desses embriões para transferência posterior, sem comprometer a viabilidade. Em terceiro lugar, a triagem cromossômica através de biópsia embrionária, evitando a TE com doenças genéticas. Apesar destas mudanças revolucionárias no laboratório, pouca coisa mudou com o processo de TE. No entanto, em alguns aspectos, a TE é o mais crítico de todos os passos. Se um embrião não pode ser transferido à cavidade uterina atraumaticamente e numa localização ótima para a implantação, os passos anteriores, como a hiperestimulação ovariana, a recuperação de oócitos, o cultivo de embriões e, mesmo a seleção do embrião ótimo, não terá nenhum benefício.

De fato, as taxas de nascidos vivos provenientes de fertilização in vitro estão de acordo com a seguinte equação com três variáveis:

Qualidade do Embrião X Receptividade Uterina X Eficiência da Transferência Embrionária.

As variações que influenciam a transferência embrionária

Variáveis que afetam a TE e influenciam o seu sucesso têm sido enumeradas na literatura e incluem a realização de uma transferência experimental (ou transferência prova ou teste), contaminação da ponta do catéter com sangue, muco ou tecido endometrial, bem como a ocorrência de embriões retidos ou expulsos da cavidade uterina. Variáveis adicionais incluem o tipo de catéter utilizado, o volume e o tipo de meios de transferência, a presença de bactérias no colo do útero ou na ponta do catéter, e a utilização da orientação de ultra-som.

Em um estudo comparativo retrospectivo, foram avaliados 4.807 TE quanto ao grau da dificuldade. As transferências fáceis ou intermediárias resultaram significativamente em uma mais alta taxa de gravidez do que transferências difíceis.

Sallam e Sadek e colaboradores (2003), em uma meta-análise, encontraram maiores taxas de gravidez em TE que foram guiadas pelo aparelho de ultra-som com relação aquelas realizadas sem uso do aparelho, principalmente em transferências classificadas como difíceis.

Contaminação do catéter com sangue pode ser um marcador para TE difícil e também tem sido associada a resultados pobres de gravidez. Quando avaliando retrospectivamente os resultados, Goudas et al. (1998) demonstraram uma taxa de gravidez clínica de 50% quando a transferência foi realizada sem sangue, mas essa taxa caiu pela metade quando uma pequena quantidade de sangue foi observado na ponta do catéter. A taxa de gravidez caiu ainda mais, a 10%, quando havia uma quantidade significativa de sangue. Da mesma forma, em um estudo preliminar, sangue ou muco na ponta do catéter foi associado com um resultado de gravidez significativamente menor comparado a transferências onde o catéter não apresentou sangue ou muco.

O posicionamento adequado da ponta do catéter é outra variável importante que afeta o resultado. Outro estudo analisou um grupo retrospectivamente e determinou que a distância de transferência dentro da cavidade uterina afeta o resultado de implantação. Quando o catéter foi posicionado de 5 mm a 27 mm do fundo do útero, as taxas de gravidez foram maiores em comparação com quando o catéter parecia estar em outra posição.

Uma preocupação adicional com a TE é a presença de contrações uterinas no momento da transferência. Fanchin et al. (1998) prospectivamente monitorando contrações em pacientes submetidos a TE demonstraram que o aumento no número de contrações por minuto está relacionado a baixas taxas de gravidez.

Outra preocupação com TE é a possibilidade de expulsão dos embriões. Pois os embriões podem mover-se de volta para o colo do útero, devido à ação capilar através da qual o fluido injetado sofre no momento da remoção do catéter. Um estudo mostra que injetar um montante adicional de ar depois que a coluna de fluido com o embrião foi injetada resulta em uma melhora significante nas taxas de gravidez e implantação

Quando transferir

A decisão de quando realizar a transferência de embriões é também um fator importante para o desempenho do processo. Há cada vez mais provas de que a receptividade endometrial pode ser prejudicada durante os ciclos de fertilização in vitro frescos devido às medicações e hiperestimulação ovariana controlada, pois a estimulação hormonal altera a mucosa uterina.

Em um estudo randomizado, Shapiro et al. (2010) foram os primeiros a demonstrar que transferência de embriões congelados, ou seja, em ciclos subsequentes ao ciclo da punção ovariana, poderia melhorar significativamente as taxas de implantação e de gravidez em comparação com transferências de embriões frescos.

Conclusão

As variáveis associadas ao sucesso da TE são:

1) A utilização de ultra-som maximiza a possibilidade de uma transferência próspera.

2) A transferência de embriões para aproximadamente 1,5 a 2,0 cm do fundo do útero e a utilização um catéter macio está associada a maiores taxas de implantação.

3) A transferência de embriões congelados, por causa dos efeitos adversos da hiperestimulação ovariana controlada sobre o endométrio, parece demonstrar melhores as taxas de gravidez.

Baseado em uma pesquisa realizada pelo Colorado Center for Reproductive Medicine, Lone Tree, Colorado, publicada na Fertility and Sterility, no ano de 2016.

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